Cotice Seguro de Automóvil

Datos del solicitante

Nombre y Apellidos :
 
Domicilio:
 
CP y Población:
 
Provincia:
 
Teléfono o Fax:
 
E-Mail:
 
Consulta o Comentario:
 

 

Conductor principal y modalidades de conducción:

Fecha de nacimiento
(dd-mm-aaaa)
Fecha de emisión del carnet
(dd-mm-aaaa)
¿Está casado/a?
¿Ha tenido siniestros en el último año?
Años sin siniestros
Justifica siniestralidad mediante
Antigüedad póliza actual
¿Tiene vehículo comercial asegurado con nosotros?

 

Autorización expresa para otros conductores:

Hombres de 18 a 24 años
Mujeres de 18 a 24 años

 

Datos del Vehículo

Marca

Modelo
Matrícula
Año de matriculación
Accesorios Musicales(CD, Ecualizador):
Valor de accesorios no musicales:
El vehículo recorre al año:
¿Pernocta en garage?
¿En garage en hora laboral?
Uso:
Matriculado a nombre de:
¿Utiliza remolque?
¿El vehículo es propiedad del aseguradodesde hace más de 5 años?

 

Otros datos:

Modalidades de seguro de los que desea presupuesto:

Riesgo Básico. Terceros + lunas
Terceros + Robo + Inc.+ Fen.Naturaleza
Terceros + Robo + Inc.+ Fen.Naturaleza + P.Total
Todo Riesgo con Franquicia


Fecha Inicio del seguro
 
(mm-aaaa)
Próximo vencimiento
 
(mm-aaaa)
Respuesta a través de
 

 

Observaciones: